Contoh Surat Pendaftaran Menjadi Panwas Kecamatan

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN MEDAN AMPLAS

Kepada Yth:

Pimpinan Bawaslu Kota Medan

di.-

Medan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                      : M. YAKUB, SH, S.Sos

Jenis Kelamin                         : Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir          : Medan, 14 Februari 1982

Usia                                         : 37 Tahun

Pekerjaan/Jabatan                : ADVOKAT - PENGACARA

Nomor HP                              : 0888-8008-5678

Alamat                                    : Jalan Garu VI No. 148 Medan

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan Medan Amplas berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Bawaslu Kota Medan, Nomor 05/POKJA/BAWASLU.28/23/01/2019 tertanggal 23 Januari 2019.

Bersama ini turut dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu:

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku;

Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;

Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

Daftar Riwayat Hidup (DRH);

Surat keterangan sehat dari Puskesmas;

Surat pernyataan yang memuat:

*) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

*) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;

*) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;

*) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

*) Bersedia bekerja penuh waktu;

*) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

*) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

*) Surat Keputusan No. 0006/006/PANWASCAM-Amplas/2016 tentang pengangkatan sebagai panwas kelurahan.

*) Sertifikat Panitia Pengawas Pemilihan Kota Medan Nomor 0008/006/PANWAS/06/VIII/2015.

*) Sertifikat Panitia Dalam Rangka Sosialisasi Pengawasan Partisipatif dalam Rangka Pengawasan Pemilihan Walikota/Wakil Walikota Medan Tahun 2015.

Demikian surat pendaftaran sebagai calon anggota panwas kecamatan medan amplas, atas perhatian dan pengabulannya diucapkan terima kasih.

Dibuat di        : Medan

Pada tanggal : 25 Januari 2019.    

Pendaftar,

(M. YAKUB, SH, S.Sos)

Cermati juga: contoh surat lamaran pekerjaan ke perusahaan pt (silahkan di lihat dan dibaca)

Share on: Facebook Twitter Google+ Linkedin Technorati Digg LintasMe

Related Articles :