SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN MEDAN
AMPLAS
Kepada Yth:
Pimpinan Bawaslu Kota Medan
di.-
Medan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
M. YAKUB, SH, S.Sos
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir :
Medan, 14 Februari 1982
Usia :
37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
ADVOKAT - PENGACARA
Nomor HP :
0888-8008-5678
Alamat :
Jalan Garu VI No. 148 Medan
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota
Panwas Kecamatan Medan Amplas berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon
Anggota Panwas Bawaslu Kota Medan, Nomor 05/POKJA/BAWASLU.28/23/01/2019 tertanggal 23 Januari
2019.
Bersama ini turut dilampirkan dokumen persyaratan
administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun
2017
tentang Penyelenggara Pemilu yaitu:
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku;
Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5
(lima) lembar;
Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
Daftar Riwayat Hidup (DRH);
Surat keterangan sehat dari Puskesmas;
Surat pernyataan yang memuat:
*) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
*) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
*) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai
politik;
*) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
*) Bersedia bekerja penuh waktu;
*) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan
Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
*) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu.
*) Surat Keputusan No. 0006/006/PANWASCAM-Amplas/2016
tentang pengangkatan sebagai panwas kelurahan.
*) Sertifikat Panitia Pengawas Pemilihan Kota Medan
Nomor 0008/006/PANWAS/06/VIII/2015.
*) Sertifikat Panitia Dalam Rangka Sosialisasi
Pengawasan Partisipatif dalam Rangka Pengawasan Pemilihan Walikota/Wakil
Walikota Medan Tahun 2015.
Demikian surat pendaftaran sebagai calon anggota
panwas kecamatan medan amplas, atas perhatian dan pengabulannya diucapkan
terima kasih.
Dibuat di : Medan
Pada tanggal : 25 Januari 2019.
Pendaftar,
(M. YAKUB, SH, S.Sos)
Cermati juga: contoh surat lamaran pekerjaan ke perusahaan pt (silahkan di lihat dan dibaca)
Cermati juga: contoh surat lamaran pekerjaan ke perusahaan pt (silahkan di lihat dan dibaca)
No comments:
Post a Comment